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【“习语”何以近人】

2017-12-12 20:23

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  医患纠纷第三方调解制度研究与分析

  ——以上海市医患纠纷人民调解为视角(节选)

  ?

  团队成员:郭欣、黄霁、景超、贾逸玮、林芸生、张晓婧

  指导老师:邹荣

  第一章   调研情况介绍

  团队从3月份开始进行前期准备,6月26日正式开始实地调研,8月1日完成主体实地调研部分,8月1日至8月20日持续走访,共走访14家调研单位,其

  中包括5家医院(松江第一人民医院、普陀中心医院、徐汇中心医院、长海医院、曹杨路地段医院)、4所医患纠纷调解委员会(宁波市医患纠纷人民调解委员会、

  宁波象山县医患纠纷人民调解委员会、上海市普陀区医患纠纷人民调解委员会、上海市浦东医患纠纷人民调解委员会)、3家政府单位(宁波市鄞州区卫生局、上海

  市卫生局监督所、上海市普陀区司法局)、1家法院(上海市第一中级人民法院)、1家事业单位(上海市申康医院发展中心)。分别在宁波市象山县及上海市松江

  区进行两次普法活动,向医务人员发放问卷82份,回收80份,回收率为97.5%,向普通大众(含患者)发放337份问卷,回收337份,废卷8份,回收

  率为100%,有效率为97.6%。亲自参与1次院方与患方的协商,1次医患纠纷调解,通过电话采访医生个案3例,患者个案多个。

  1.3背景介绍

  1.3.1我国医患纠纷第三方调解机制的概述

  我国医患纠纷处理方法现状(协商、诉讼、鉴定、调解)

  目前处理我国医患纠纷的方法主要有协商、诉讼、鉴定、调解等几种,作为我国处理医患纠纷的核心法规2002年颁布的《医疗事故处理条例》仅规定了三种解

  决医疗纠纷的方式即协商、卫生行政部门调解、诉讼,而以上几种方式中诉讼无疑是解决纠纷最终最有力的方式,但是医疗纠纷极强的专业技术性、行业特性造成了

  信息封闭,使案件普遍存在调查取证难度大、审理周期长、诉讼成本高等特点,加重了国家司法和社会管理成本,且案由的不确定性和举证倒置,常常很难保证患者

  得到满意的处理结果。医患双方协商,矛盾双方往往难以平心静气地进行协商,金额难以达成共识,患者在医院常常感到不平等。因为实践中存在大闹大赔偿小闹小

  赔偿的现象,若院方担心患者闹事影响医院正常工作则往往赔偿超过实际损害的金额,导致国家财产的流失。而卫生行政部门因其为医疗机构的上级单位,中立性仍

  然受到患者质疑,加上进行调解必须先调解,患者往往不愿意承担高昂的鉴定费用的风险。

  在以上三种法定方法都很难解决医患纠纷难题的时候,作为

  探索全国各地都出现了新型的解决方式,为处理医患纠纷开源。如被视为解决医患纠纷第四种方法的人民调解委员会调解,它可以根据当事人的申请进行调解。从相

  关司法解释可知,我国人民调解协议具有民事合同性质,带有债权内容的协议,公证机构被依法赋予强制执行效力,解决了中立性及经费问题。另一种将保险理赔融

  入人民调解的模式(如北京、宁波)也获得了一定的成功,由保险公司成立共保体作为院方代表处理医患纠纷,将纠纷从医院内转移到医院外。

  第二章 材料与方法

  第三章 数据结果与分析

  一、医患纠纷人民调解委员会调研数据结果分析

  (一)医调委处理医疗纠纷案件情况分析

  从四家医调委调研中发现调解机构受理案件有相当大一部分是进行咨询的案件。普陀区医调委咨询案件占到整个受理案件的62.7%,浦东区医调委接受来电来

  访咨询的案例占到总数的77%,而宁波市医调委受理咨询案件占到总体案件的50%。医调委相当重视进行咨询的这一部分人员,因为这些都是存在纠纷隐患的潜

  在群体。如果可以在摇篮就控制事态发展,帮助当事人理性解决问题,则具有极好的社会效益。

  从案件处理情况分析,基本做到“两减两无一升”的成

  效。即有效缓解政府压力,群体性医患纠纷数量减少;有效缓解法院压力,诉讼医患纠纷数量相应减少,调解成功率普陀区为100%,宁波市医调委为

  96.5%;四家医调委参与的调解中只要是签订了调解协议,均无例外的保持了0反悔0上诉的记录,大大节约了司法成本,也从侧面说明大家对于调解结果相当

  满意;自愿选择人民调解解决医患纠纷数量逐年上升。

  宁波模式加大了各部门的联动配合,虽然仍然存在医务人员被打的现象但是,总体次数呈现下降

  趋势,且被打的严重程度明显下降,公安机关的出境次数和人数也有下降。一旦发生医患纠纷,各部门配合相当及时,宁波市医调委负责人告诉我们公安机关及现场

  民警严格执法是对新模式运作成功的最根本保证。

  (二)医调委人员配置及运行模式情况分析

  医调委人员配置问题分析:

  从四家医疗纠纷调解委员会的调研中我们推广得出:医调委普遍存在严重的人员配置问题。

  一是人员配置过少。普陀区医调委常设人员共3人,浦东区医调委常设人员同样为3人,宁波市医调委常设人员也就是所有人员共5人,象山县医调委常设人员也

  就是所有人员共3人。相较于医调委接待的案件(除开咨询,单是参与调解的案件年均80件)来说,这样的人员配置着实让调解员超负荷工作。采访中多家医调委

  均表态虽然自己可以尽心尽责地从事这项工作但是还是希望能够增加人员配置,缓解工作压力。

  二是人员配置老龄化现象严重。4家医调委的主力军无

  一例外的均是退休返聘的老干部,调解这项工作需要社会阅历,由老者进行调解可以让参与调解的当事人感到踏实,而且不可否认的是,战斗在第一线的这些退休干

  部对于调解工作的热情。但是由于生理原因,老干部们从事这样高强度的工作时还是存在一系列问题。在采访中我们了解到,由于案件过多,负荷过大,医调委会主

  动过滤一些案件。比如普陀区医调委因为存在三级联动机制,一般案件就直接让二、三级部门处理,这样做的结果是动摇了调解的专业性和中立性。这是因为二级部

  门为街道调解工作站,这些工作站中的调解人员主要是从事综合调解的社区工作者,对于专业性要求较高的医患纠纷问题处理较难。而三级部门则是驻扎在医院内的

  专门机构,参与人员全为医院内部工作人员,中立性受到质疑。宁波模式是医调委和理赔中心合作处理医患纠纷,相较于理赔中心全职工作人员可以24小时处理纠

  纷,医调委的行动力就明显弱了很多。

  三是人员配置编制问题。编制问题是直接制约医调委招不到,留不住人才的主要症结。调研中我们了解到,即使

  是这些“常设军”同样也是没有编制的。浦东区医调委因为有未退休工作人员所以相对特殊,采取借用模式,保留原单位编制,参与医调委工作,这也意味着这些人

  员参与调解工作的短暂性。“宁波模式”中均聘有刚毕业的年轻大学生,但通过采访我们了解到这一部分人员是希望通过医调委这一跳板进入公务系统。真正对这一

  行有热情愿意服务的大学生寥寥无几,毕竟年轻人都想有一番更广阔的事业天地,在自己最有发展空间的时候总会选择更有保障的职业。

  综上,调委会

  单靠几名退休干部打天下的做法难以让医调委可持续发展,相较于宁波发展地较为成熟的模式而言,上海市因为今年进行全市推广医患纠纷调解,人员配置上会有较

  大变动,相信相关部门已经看到了人员配置的问题,会拿出一套更好的解决方案。而宁波通过各种方式向上级反馈,希望能够得到更好地解决办法。

  医调委运行模式问题分析

  运行模式的问题,因为上海市正处于医患纠纷第三方调解的大变革中,许多既存的问题都被提上了议事日程。通过市长30号令我们了解到,新的医调委将统一归

  司法局管辖,人员配置由司法局确定,以退休人员为主但是会引入年轻优秀的人才。划归司法局之后更加方便相关部门的配合处理,加强联动配合。具体部分分工如

  下:

  司法行政部门:牵头制定完善医患纠纷人民调解的制度框架;参与组建医患纠纷人民调解专家咨询委员会;推进人民调解组织建设;对人民调解工作进行业务指导与管理。

  卫生行政部门:牵头制定医患纠纷人民调解的赔付标准;组建医患纠纷人民调解专家咨询委员会;加强对医疗机构的监督和指导,督促医疗机构通过人民调解化解医患纠纷。

  保险监管部门:探索建立医患纠纷人民调解与保险理赔的衔接机制,在本市公立医疗机构全面建立健全医疗责任保险制度,逐步向非公立医疗机构推广,并积极拓展相关的商业险种。

  公安部门:保障医患纠纷人民调解工作和医疗机构的正常秩序,对扰乱医疗机构和医患纠纷调解场所秩序的行为依法及时处置。

  财政部门:为医患纠纷人民调解工作相关机构和人员提供经费保障。

  申康医院发展中心:加强对市级公立医疗机构涉及医患纠纷相关工作的管理和指导,督促市级公立医疗机构积极通过人民调解妥善化解医患纠纷。

  其他各有关部门在各自职责范围内,积极配合市、区县医调办做好医患纠纷化解工作。

  这一变化解决了上海模式之前存在的许多瓶颈问题,如经费、隶属关系、保险、鉴定及主体问题。划归司法局统一全市的组织机构让各区组织不一、调处方式不统

  一的现状得到缓解。之前由于缺少经费,医调委的办公地点几乎都“寄居”于卫生局内,其外部特征就使得当事人产生不信任感。而改革之后,远离卫生行政部门的

  影响,调解中立性的保障又得以加强了。

  以前医调委是民间组织,很难整合司法、公安、法院等部门,难以形成医调联动、行调联动、与公安治安管理联动、诉调联动、法律援助联动等联动机制,目前归属司法局之后则可以做到联动联调有机衔接,最大限度发挥人民调解化解医患纠纷的作用;

  如前所述,专业人才随着岁月流逝逐渐年迈,形成一支高素质调解员队伍难度很大,缺乏市场运作机制,招募困难,现在划归司法局统一调度之后可以很好得解决这一问题;

  由于各区都有自身探索的模式,全市缺乏科学统一的理赔标准,现在统一标准由卫生局统一制定,原来医责险保费缺乏科学标准,商业化经营成本高,所剩资金难

  以承担医疗纠纷赔付,医调委缺乏赔偿资金支持很大程度制约了纠纷化解效果,目前保险监管部门探索统一机制扩大险种的做法向良性解决这一瓶颈问题迈出了有益

  的一步。

  但是市长令并非完美无缺,通过调研我们发现这一模式还存在至少以下几点问题。

  一、人员编制尚未解决。通过采访参与制定相关法规政策的司法系统人员,我们了解到:即使是统一招募,也并非所有人员都能得到编制;一旦如此,即使退休人员不参与编制的竞争,也难以留住在职人员或应届毕业生;

  二、赔偿标准难以细化。2010年《侵权责任法》颁布后使得纠纷赔偿额相较于原来的《医疗事故处理条例》时期有大幅度提升。但是目前《侵权责任法》尚未推出详细的司法解释,许多具体措施还是得参考《条例》,因此仍旧存在法律适用的问题;

  三、跨区管辖问题。目前各区医调委对于案件的受理均是采取属地管辖原则。只受理本辖区内医院发生医患纠纷的案件,这样的做法使得一些特殊的转诊纠纷病例难以得到全面的完整处理。

  四、医疗纠纷鉴定审级问题。实际操作过程中存在当事人对鉴定结果不满意的情况,各级调解机构对于自己所认可的鉴定单位没有相对应的标准,如果推翻重新鉴定且结果不同就存在适用问题;

  五、调解人员比例问题,目前各调解委员成员总体趋势是医学方面专家普遍较多,而法律方面的人才则相对匮乏。而且从医疗卫生部门退休的干部大多参与过医院工作,调解过程中是否会存在偏向问题有待考证。

  二、全市医院医患纠纷解决方式分布结果分析

  (一)全市医院医患纠纷赔偿情况结果分析

  对比两年赔偿金额,总量增加近50%,涉及赔偿的纠纷占总数近三成的比例。赔偿额在5万以下的案件占了四分之三的比例,从这一点看人民调解或是自行协商都有很大的市场,毕竟大案疑难案件所占比例有限,如何能使小型案件处理得及时准确有待我们的探索与改革。

  (二)全市三级医院医患纠纷解决情况对比结果分析

  三级医院的横向对比,无论是纠纷发生数量还是赔偿金额或是鉴定为事故的比例都呈递增趋势,这与各级医院病源患病程度和投入呈正相关。正如调研中许多医生向

  我们谈及的那样,只要是医院就会发生医患纠纷,这是不可避免的,越大的医疗机构发生医患纠纷的几率越大,因为这些医疗结构接诊的都是相对严重的病患。一级

  医疗结构相对更愿意采取协商或者调解这样相对柔性的方式解决医患纠纷问题,而二、三级医疗结构采取诉讼或者行政裁决的比例明显较高。看来随着矛盾冲突的加

  深,解决渠道的变化也是必然的选择。

  (三)医院分析总结

  医院对于医调委尤其是前几年工作开展不够突出的医调委的不信任,给接下来的工作开展增添不少阻力,理赔过程中保险机构的地位问题,赔偿风险的分担问题也是院方的心病。

  三、政府部门调研数据结果 (上海市卫生局、普陀区司法局、某医院领导机构)

  医患纠纷调解途径分析

  从有关政府部门我们了解到09年到10年全市的医患纠纷调解四条途径——医患自行协商、法院诉讼、行政调解、人民调解——所占的比例。其比例详见下图:

  ?

  由此我们可以看出,09和10年医患纠纷的主要解决途径还是医患双方自行协商,人民调解所占的比例还是很小的。目前,普陀区医调委共有主任1人、顾问1

  人、委员7人,均由司法系统资深的退休法官或检察官、卫生系统长期从事医疗纠纷处理的退休医务工作者、律师、街道长期充实任免调解工作的首席调解员等人员

  组成。在多次走访普陀区医调委中,我们发现普陀区医调委实际的工作有人有4人,分别是主任任有余、律师胡贤德、调解员陈伍麟、杨新宁、慶莲琼。都由退休人

  员组成。

  第三方调解制度推广后,区县医调委受理医患纠纷的范围:1.患方索赔金额超过3万元并同意人民调解的;2.医患双方当事人自愿申请的(不论索赔金额大小)。

  由有关部门的数据显示(如下图)

  

  由此可知,新的调解制度推广后,医调委将承担绝大部分的医患纠纷调解工作。据有关部门透露,在实际操作中,凡是赔偿额超过3万元(含3万元),必须经过

  医调委进行调解。如果医院私底下进行调解,则无法支付赔付款项。那么,每个区最多15人的人员配置是否能够有效地处理解决如此多的医患纠纷?每家医院原来

  就存在的医务科人员和职能又将如何调整,这都是新制度推广过程中需要考虑的问题。

  四、医患态度分析

  医生方面,本次问卷对象为随机抽取的各级医院代表的在职医生。共发放问卷51件,其中废卷2件,共回收有效问卷49件。被调查人员有三级医院代表第一人民

  医院医生16人,二级医院代表普陀区中心医院5人、徐汇中心医院医生6人,一级医院代表曹杨路地段医院2人,军区医院代表长海医院医生20人。49人中男

  性18人、女性31人;21-30岁18人,31-40岁19人,41-50岁10人,51-60岁2人。被调查者职位从护工至主治医生均有覆盖;科室达

  20余个。

  大众方面,为提高发放效率,我们研究并制定了完全版问卷以及其题目节选精简版两套问卷。本次问卷调查我们于上述医院以及其他地区随机发放132套问卷,其

  中完全版53份,精简版79份,其中各年龄段人群均有涉及、文化程度从小学之本科以上均有覆盖,人员所在地区超过11个区。

  3.6.1医护人员与患者及其家属对于医患关系的感知度(大众53份、医生49份)

  

  由图可知,被调查人员总体上对医患关系还满意,但是,其正态分布明显向右(即紧张处)偏移。可见医患关系仍非相当乐观。而从图表中可以明显看出的是医生对医患关系之看法,明显比普通大众悲观。在与医生和患者交谈后,我调研小组初步得出结论为:

  1、大众较医师没有也无暇十分留心医患纠纷,故负面消息知晓不多。而医生因为职业性等原因较大众更留心与自身职业切身相关的医患纠纷。

  2、就算医患纠纷发生概率以及恶劣程度在双方看来为一致,但由于医生很多皆亲身发生过医患纠纷,就算没有也会听同事讲述,必然将导致其塑成对医患关系的进一步悲观看法。

  

  3.6.2医护人员与患者及其家属对于医患冲突数量的认识(大众53份、医生49份)

  

  与3.3.1所分析的暗合,普通大众正态分布明显靠左(即缓解),而医生则靠右(即加重)。但总体上医患纠纷在双方看来仍不能乐观,特别是是医生方面,

  从3.3.1与3.3.2的图标分析可知其对医患纠纷极为紧张,长期如此必影响医疗质量。至于此例中医生和患者态度不同之原因详见3.3.1。

  3.6.4 第三方调解的了解情况(大众132份、医生49份)

  

  很明显,第三方调解机制在无论是大众亦或是医生方均未得到很好的普及导致医患双方均不甚了解此机构。

  而在下表中:

  

  这体现了很多患者都不知道医调委的优势,特别是“政府出资”和“调解免费”两项,本来是应当深入人心的便民措施却没有让民众知晓。

  而医患纠纷非为商品市场,患者所碰到的概率不大,无需求则无寻求信息的意图即口耳相传地传播方式将会比电影、商品等影响较小。故,政府指导的宣传更显其重要性。

  3.6.5医患双方对医疗纠纷解决模式选择(大众132份、医生49份)

  

  虽然在采访时很多医生对第三方调解持否定态度,但从整体数据上看,医生对第三方调解这个作为被选择最多的方式还是成比较赞成态度。而患者则不知出于何故多选择双方协商。

  而联系到上述两个分析可知,第三方调解尚未被宣传的很好。我们如何能期望一个人支持一项自己未听说或完全不清楚的机构呢?于是患者方便常热衷于“双方协

  商”这一对患者来说成本小,回收大的方式上了。而由于医生方,若长期的“协商”将影响其日常工作并易引发“医闹”等情形。故,医方较大众来说更不愿协商。

  而行政裁决,则将医患纠纷这一过于敏感的问题放于一个过于敏感的机构,常会将行政机构处于一个过于尴尬的地位。如患者方以为卫生局等部门与医院是“一家”

  的;而医院则认为相关部门会为了“求稳”、“避嫌”等原因过于偏袒患者。数据也支持上述观点,医患双方百余人中仅个位数认同行政裁决,可见其悲惨境遇。因

  此,行政裁决,确实不应当也不适宜解决医患纠纷。

  而在大众问卷中各学历所认为最佳方式的分析图表则给我带来了大众选择解决方式部分原因。

  

  3.6.6医疗纠纷的原因(大众53份、医生49份)

  

  由图医患双方在很多项上之选择基本相同,而在“服务质量”上患者或有“责难”医生之意图,其数值大大超出医生之所选。而医生则在“患者期望过高”等项较患

  者选择过多。这两项不同从医患双方的契约关系是可以理解的。而医生在“新闻炒作”项有颇多认同,采访中确也有不少医生流露出很多不良新闻工作者在医患纠纷

  时一味偏袒患方,有推波助澜之嫌的想法。而在体制中工作着的医务人员们当然也较患者来说更看重社保机制的效力这样的制度而非人力因素。

  而在关于“医生是否是高风险职业(大众53份、医生49份) ”中的调查中,见下表:

  

  我们惊愕的发现患者认为医生很轻松并无多大风险。虽然“高风险”的定义有待商榷,但是,医患双方截然相反的两个数据令人触目惊心,足见双方理解之少。

  同样地,在“医者精神压力(大众53份、医生49份) ”的调查中,我们也得出了相似的结论。

  

  医方普遍认为自己在舆论等方便未受保障。在对医生的采访中,有医生甚至戏谑的说自己才是“弱势方”。

  综上所述,有众多引起医患纠纷发生的原因,第三方调解机制并不能从中根本解决原因。但是,还是引起医患关系恶化的原因多为医患双方的不信任。而正是这样不

  信任导致医患关系恶化而间接导致很多导致医患纠纷发生的原因如患者多认为“服务质量”存有问题,而医生则认为“媒体及舆论”等对自己不利,而间接地使得医

  患纠纷频发。而这医患双方的不信任感则可由第三方调解机制的工作人员作为权威第三方在调解时得到少许改善。但是,这样的改善必须建立在第三方调解机制的人

  员必须令医患双方信服。(而现在却明显很好的做到这点。)否则,若是被认为一味偏袒一方或被认为水平不佳不能有说服力,则其公信力将会大大下降,(作为刚

  兴起的制度,医调委幸而也未达到这一境地),并且或反而将导致医患间的不信任感加大。

  是故,政府必须保证第三方调解机制的专业水准和公平的形象,这首先是在选人和相关制度的设计上必须保证。其次,将在宣传上加大力度。

  这样第三方调解机制或许能产生使得医患纠纷有所缓和的绩效。

  总结:

  1、 当今医患关系仍相当紧张。

  2、医生方对医患关系更为焦虑。

  3、第三方调解知晓度不高。

  4、医患纠纷原因众多,但其中很大一部分原因为医患双方的误解。

  建议有关部门:

  1、加大对第三方调解机制的宣传,特别是“政府出资”和“调解免费”等便民措施。

  2、对人员配置把关要严,必须保证第三方的公正性和权威性。

  在其他方面(如媒体等方面)安抚医生心情,使其不要有过多心理负担。

  


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